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Notez que les champs obligatoires sont identifiés par un astérisque (*).

Informations de la société 
* Nom de la société : Code postal :
* Président / PDG : Pays :
* E-mail : Téléphone :
Adresse de la société : Site Web :
Ville :    
État :    
Si votre société est cotée en bourse et que vous autorisez la GSA à utiliser votre symbole au téléscripteur dans les communiqués de presse de la GSA, indiquez-le ici :
* Cochez la case qui correspond le mieux à votre activité principale : Fabricant   Exploitant  
Autre  
Pour quelle raison votre société souhaite-t-elle adhérer à la GSA ?
* Votre société ou l’un de ses dirigeants, administrateurs ou directeurs a-t-il déjà fait l’objet d’une enquête ou d’une procédure de suspension ou de révocation de licence sur un quelconque territoire ?
OUI NON

Fournissez une description de la procédure, sa date, son statut actuel ou son issue ainsi que toute autre information pertinente :
* Avez-vous des raisons de penser qu’en cas de candidature, votre société pourrait se voir refuser une licence jeux d'argent sur un quelconque territoire, quel qu’en soit le motif ?
OUI NON

Identifiez et décrivez entièrement le motif de cette opinion :
* Votre société exerce-t-elle une activité liée aux jeux sur un quelconque territoire au sein duquel les jeux ne sont pas réglementés par une autorité gouvernementale ou ne sont pas soumis à une licence gouvernementale ?
OUI NON

Identifiez l’ensemble de ces territoires et la nature des activités exercées par votre société sur ceux-ci :
 
  Catégorie et droits d’adhésion
Platinum (80 000 $) Gold (40 000 $) Silver (20 000 $) Bronze (10 000 $)
L’adhésion à la GSA et l’attribution de licences standard se fondent sur un cycle de facturation sur l’année civile. Les candidatures reçues après le 1er juillet bénéficieront d’une réduction au pro rata des droits d’adhésion de 50 %, sous réserve que la société s’engage à renouveler son adhésion pour l’année civile suivante au même niveau ou à un niveau supérieur. L’adhésion Bronze ne peut pas faire l’objet d’une réduction au pro rata. Tous les droits sont calculés en dollars américains.
 
  Avis

Les candidats s’engagent, pendant toute la durée de leur adhésion à la GSA, à se conformer entièrement au règlement intérieur, aux politiques, règles et réglementations de la GSA, tels que ceux-ci peuvent être modifiés à tout moment par la suite. Les membres comprennent que la GSA ne garantit pas la disponibilité et/ou les conditions de quelconques accords de licence avec des tiers eu égard à des spécifications propriétaires.

Les candidats sont tenus d’effectuer immédiatement toute déclaration de brevet applicable conformément à la politique de la GSA n° 103 en matière de brevets dès l’acceptation de leur candidature.

Les candidats s’engagent à respecter un préavis minimum de 60 jours avant leur date de renouvellement s’ils souhaitent mettre un terme à leur adhésion.

* Nom : * Date :
* Fonction : * Signature électronique :

La candidature doit être signée avant de pouvoir être traitée.

Les décisions prises en matière d’adhésion à la GSA sont en grande partie fondées sur l’exactitude des informations fournies par le candidat. En soumettant cette candidature, le candidat déclare que les informations contenues dans les présentes sont à sa connaissance exactes et complètes.

 
Informations relatives aux représentants
REPRÉSENTANT PRINCIPAL
* Nom : Code postal :
* Fonction : Pays :
* E-mail : Téléphone :
Adresse : Mobile :
Ville : Site Web :
État :    
REPRÉSENTANT MARKETING
Nom : Code postal :
Fonction : Pays :
E-mail : Téléphone :
Adresse : Mobile :
Ville : Site Web :
État :    
REPRÉSENTANT TECHNIQUE
Nom : Code postal :
Fonction : Pays :
E-mail : Téléphone :
Adresse : Mobile :
Ville : Site Web :
État :    
 
Informations de paiement 
Un chèque à l’ordre de la Gaming Standards Association est joint
Virement bancaire (25 $ en plus)
Prélèvement sur la carte de crédit indiquée ci-dessous
 

 

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